ภาพถ่ายรังสีทรวงอก-การแปลผล-ตรวจสุขภาพ

การแปลผลภาพถ่ายรังสีทรวงอก กรณีตรวจสุขภาพประจำปี

การตรวจเอกซเรย์ทรวงอกสำหรับตรวจสุขภาพประจำปี จะถ่ายภาพในท่า PosteroAnterior เสมอ ดังภาพด้านล่าง

ท่าเอกซเรย์ทรวงอก PosteroAnterior (PA) Upright ลำแสงเอกซเรย์จะผ่านจากด้านหลังมาตกกระทบแผงรับภาพด้านหน้า

ภายที่ได้จะเป็นภาพสีขาว-ดำ เข้มแตกต่างกันดังภาพด้านล่างนี้

ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ท่าหลัง-หน้า ท่ายืน (Postero-anterior upright view) เป็นภาพขาว-ดำ หน้าอกซีกขวาของภาพ (right) จะตรงกับด้านซ้ายของเรา ส่วนหน้าอกซีกซ้ายของภาพก็จะตรงกับด้านขวาของเรา เปรียบเสมือนภาพกำลังคุยกับภาพ

การตรวจสอบอย่างเป็นระบบ จะช่วยลดความผิดพลาดในการแปลผลภาพได้ ควรพิจารณาครอบคลุมสิ่งดังกล่าวต่อไปนี้

• ข้อมูลผู้ป่วยทั่วไป ชื่อ นามสกุล วันเดือนปีเกิด เลขประจำตัวผู้รับการตรวจ
• ท่าตรวจเอกซเรย์ทรวงอกของผู้ป่วย เช่น PA (posteroanterior) upright, AP( anteroposterior)
• คุณภาพการหายใจเข้าลืกเพียงพอหรือไม่ ภาพเอกซเรย์ที่บุคคลหายใจเข้าลึกเพียงพอ เราควรเห็นส่วนหน้าของซี่โครงที่ห้าหกเจ็ด (anterior portion of 5th,6th, 7th ribs) พาดตัดผ่านเงาของกระบังลม (Diaphram แต่ละข้าง

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกที่หายใจเข้าอย่างเพียงพอเราจะสังเกตเห็นกระดูกซี่โครงอันที่เจ็ดตัดผ่าน

• ตรวจดูความตรงของท่าตรวจ มีการเอียงหมุน (Rotation) หรือไม่ หากมีการหมุนจะสังเกตเห็นจากระยะทางจาก Head of Clavicle มาถึง Spinous process ซ้าย-ขวาไม่เท่ากัน ดังรูป

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกที่ได้ตำแหน่งถูกต้อง ไ่ม่มีการหมุนระยะห่างระหว่างหัวของ clavicle กับ spinous process (เส้นสีเขียว) ห่างเท่ากันทั้งซ้ายและขวา

• ตรวจดูคุณภาพการผ่านทะลุของเอกซเรย์ (Penetration)  ภาพที่เหมาะสมคือยังสามารถเห็นเงากระดูกสันหลังส่วนอก (Thoracic vertebrae)  ที่ซ้อนกับเงาหัวใจอย่างชัดเจน

  

  ภาพเอกซเรย์ทรวงอกแสดงการทะลุทะลวงที่ดีพอ จึงเห็นเงาของกระดูกสันหลังส่วนอกหลังเงาหัวใจได้ชัด

• ภาพครบถ้วน ไม่ตกขอบ เช่น ขอบบนต้องเห็นส่วนบนสุดของปอด (Lung apices) ด้านข้างทั้งสองด้านต้องครอบคลุมเงาของกระบังลม (Diaphragm)
• การตรวจสอบความผิดปกติในรายละเอียดตามระบบ ABCDEFGH

ABCDEFGH Check lists

คือระบบช่วยเตือนความจำให้เราตรวจสอบภาพถ่ายรังสีทรวงอกให้ครบถ้วน โดยใช้อักษรภาษาอังกฤษอักขระตัวแรกของคำมาช่วยความจำดังนี้

A = Airway

B = Bone

C = Cardiac (and great vessels)

D = Diaphragm

E = Effusion

F = Field (lung fields)

G = Gastric air bubble

H = Hilum

AIRWAY ประกอบด้วยหลอดลมใหญ่ (trachea) และหลอดลมปอดหลัก (main bronchi) สังเกตว่าเป็นเงาสีดำ (อากาศจะให้ภาพสีดำในเอกซเรย์) คล้ายรูป Y กลับหัวดังภาพด้านล่าง

ภาพเอกซเรย์ทรวงอก แสดงตำแหน่งหลอดลมใหญ่ (trachea) หลอดลมปอดหลัก (Main bronchus) อยู่ตรงกลางซ้อนกับเงากระดูกสันหลัง เห็นเป็นเงาสีดำ (สีดำในเอกซเรย์หมายถึงอากาศ) 

BONE คือส่วนกระดูก สำหรับบริเวณอกรูปเอกซเรย์กระดูกจะซ้อนทับกับอวัยวะอื่นๆ ด้วย แต่ขอให้พิจารณาเงาสีขาวที่แสดงโครงร่างกระดูกเทียบกับในภาพเอกซเรย์ดังรูปนี้

ภาพกายวิภาคศาสตร์กระดูกชองลำตัวส่วนอก

ภาพรังสีทรวงอกปกติพร้อมชี้ตำแหน่งอวัยวะต่างๆ

เงาของกระดูกจะทีบสีขาวในภาพเอกซเรย์ แต่ระดับจะแตกต่างกันไปตามแต่ส่วนใดจะทีบมากหรือน้อย สังเกตขอบกระดูกแต่ละชิ้นมันจะมีความโค้งต่อเนื่อง หากพบความสะดุดตามขอบให้ระวังผิดปกติ หรือพบรอยดำกว่าปกติเป็นจุดหรือวงเล็ก ก็อาจเป็นควาผิดปกติ ต้องปรึกษาผู้ชำนาญอีกต่อหนึ่ง

CARDIAC (and great vessel)

ให้ดูรูปด้านล่างแสดงตัวอย่างของเงา หัวใจและหลอดเลือดใหญ่ในหน้าอก

ซึ่งเมือเอกซเรย์ออกมาจะให้ภาพดังที่แลเงาสีขอบดังข้างล่างนี้

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกแสดงเงาขอบหยักของอวัยวะแกนกลางส่วนอกซี่งประกอบด้วยขอบเขตของหัวใจและหลอดเลือดใหญ่

เงาของอวัยแกนกลางหน้าอกจะมีโค้งเว้าในลักษณะข้างต้นนี้ (ด้านซ้าย 3 หยัก ด้านขวา 2 หยัก) หากมีรอยโป่งนูนที่เกินจากนี้ให้สงสัยไว้ว่าอาจมีสิ่งผิดปกติ
ต่อไปให้พิจารณาขนาดเงาหัวใจ ในการบอกว่าเงาหัวใจโตหรือไม่มีวีธีการวัดหยาบๆด้วยค่า cardiothoracic ratio 

Cardiothoracic ratio (CTR) = อัตราส่วน ความกว้างที่สุดของเงาหัวใจ หารด้วยส่วนที่กว้างที่สุดของช่องอก (วัดจากด้านในคือของนอกสุดของเงาดำของชายปอด) 

ดังภาพข้างล่าง

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกแสดงการประเมินขนาดหัวใจด้วย cardiothoracic ratio โดยเป็นอัตราส่วนของความกว้างที่สุดของเงาหัวใจ (เส้นสีส้ม) หารด้วยความกว้างที่สุดของช่องอก (เส้นสีฟ้า)

กรณี CTR มากกว่า 0.5 ให้ระบุว่า หัวใจโต (cardiomegaly)
(แต่ตามข้อตกลงของกลุ่มแพทย์เราจะยึดว่า CTR ระหว่าง 0.5-0.55 ให้ borderline cardiomegaly และ CTR >0.55 ให้ cardiomegaly แน่นอน

DIAPHRAGM
Diaphragm หรือกระบังลม ในภาวะปกติจะมีของเรียบโค้งนูน เข้าหาฐานของปอดทั้งสองข้าง โดยข้างขวาอาจอยู่สูงกว่าข้างซ้ายเล็กน้อยดังภาพด้านล่าง

ภาพถ่ายรังสีทรวงอก แสดงขอบของกระบังลม ในสภาพจริงกระบังลมจะชิดกับอวัยวะในช่องท้องทำให้เราเห็นเพียงแค่ขอบด้านบนของกระบังลมเป็นเงาโค้งนูนเหมือนรูปโดมหรือถ้วยคว่ำ โดยซีกขวาจะอยู่สูงกว่าด้านซ้ายเล็กน้อย

คนบางคนเกิดมามีอวัยวะในทรวงอกและช่องตรงข้ามกับคนอื่นๆ เช่น มีหัวใจหันไปทางขวา มีตับอยู่่ด้านซ้าย ม้ามมาอยู่ด้านขวา อย่างนี้เรียก Situs Inversus Totalis
หากถ่ายภาพเอกซเรย์จะเห็นเป็นเช่นนี้

ภาพถ่ายรังสีทรวงอก แสดงอวัยวะกลับซ้าย-ขวา (Situs Inversus) 

อุบัติการณ์การเกิดลักษณะเช่นนี้ ในประชากรทั่วไปพบประมาณ 1:10,000

EFFUSION
การดูว่ามี pleural effusion (น้ำในช่องอก) ให้สังเกต costrophrenic angle หากปกติจะมีลักษณะคล้ายพระจันทร์เสี้ยว(Meniscus) ดังภาพด้านล่าง

ถ้าหากมี pleural effusion จะปรากฎเงาทีบสีขาวนวลมาแทรกตรงมุมแหลมของร่องกระบังลม เหมือนเปลี่ยนจากขอบโค้งนูนเป็นโค้งเว้าดังรูปด้านล่าง

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกแสดง pleural effusion เป็นเงาทีบสีขาวแทรกอยู่ในฐานของช่องอกทั้งสองข้าง บดบังเงาโค้งนูนของกระบังลม และเกิดเงาโค้งใหม่เป็นรูปโค้งเว้าแทน จะสังเกตเห็นว่าร่องมุมแหลมสีดำของชายปอดก็ถูกบดบังด้วยสีขาวทีบของน้ำในช่องอกนี้

ภาพของน้ำในช่องอกในแบบแผนภาพจะมีลักษณะดังนี้หากมีปริมาณไม่มากนัก มันก็ดันให้ปอดแฟบลงเล็กน้อย

ภาพแสดง pleural effusion ข้างซ้าย (สีเหลือง) ดันให้ฐานปอด(สีชมพู) แฟบลง

เมื่อปริมาณน้ำในช่องอกมากขึ้นก็จะดันให้อวัยวะข้างเคียงมากขึ้นดังรูปด้านล่างนี้

ภาพน้ำในช่องอกด้านซ้ายปริมาณมาก (ภายในกรอบสีชมพู) ดันจนปอดแฟบจนเห็นแต่บริเวณตอนบนของช่องอกด้านซ้าย (Lung) จะสังเกตเห็นเงาสีดำของหลอดลม (ลูกศรสีเขียว) ก็ถูกเบียดให้ออกจากแนวกลางไปทางด้านขวาอีกด้วย

FIELD (LUNG FIELDS)
ส่วนของเนื้อปอดทั้งสองข้าง ดังรูปข้างล่าง

ภาพถ่ายรังสีทรวงอก แสดงขอบเขตที่ต้องสังเกตเงาปอด (ภายในกรอบสีส้มทั้งหมด) จะเห็นว่าไม่่ใช่ดูแต่เพียงส่วนที่เป็นสีดำเท่านั้น ในความเป็นจริงเนื้อปอดยังโอบล้อมอวัยวะแกนกลาง (Mediastinum) ทั้งหมดและโอบล้อมขอบบนบางส่วนของกระบังลม (Diaphragm) อีกด้วย แต่ถึงแม้ไม่เห็นเงาดำสนิทในส่วนที่ทับซ้อนกับอวัยวะอื่น มันยังคงสีสม่ำเสมออยู่ 

ตัวภาพเงาผิดปกติของปอด

ภาพเอกซเรย์ทรวงอก แสงดรอยฝ้าขาวผิดปกติ (ภายในกรอบสีเหลือง) ส่วนกลีบกลางของปอดข้างขวา ผู้ป่วยรายนี้เป็นปอดอักเสบ

อีกตัวอย่างหนึ่ง

ภาพถ่ายรังสีทรวงอก แสดงรอยฝ้าทีบขาวไม่สม่ำเสมอ (ภายในกรอบสีเหลือง) อยู่ในส่วนบนของปอดข้างขวา ผู้ป่วยรายนี้เป็นวัณโรคปอด

GASTRIC AIR BUBBLE
คือเงาของส่วนบนของกระเพาะอาหาร ตำแหน่งตามภาพด้านล่าง

ภาพวาดแสดงตำแหน่งของกระเพาะอาหารในร่างกายมนุษย์ ทางด้านซ้ายของช่องท้องส่วนบน (ภายในกรอบสีเหลือง)

ส่วนใหญ่ภายในกระเพาะอาหารจะทั้งอาหาร น้ำและอากาศอยู่ อาหารและน้ำให้เงาทีบสีขาวเช่นเดียวกับเนื้อเยื่อของอวัยวะในช่องท้อง เราจึงไม่เห็นขอบเขตของกระเพาะอาหารส่วนล่างๆ ขณะที่อากาศลอยอยู่ส่วนบนของกระเพาะอาหาร ซึ่งให้เงาสีดำ แตกต่างจากสีของเนื้อเยื่อข้างเคียง จึงทำให้เราเห็นขอบเขตของกระเพาะอาหารส่วนบนได้ เมื่อถ่ายออกมาเป็นภาพเอกซเรย์จะเห็นเงาอากาศตอนบน (สีดำ) แยกชัดกับระดับน้ำสีขาวทึบ(เป็นเส้นตรงแนวราบให้เห็นดังภาพ

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกปกติแสดง เงาอากาศในกระเพาะอาหารส่วนบน (สีดำ) อยู่ภายใต้ขอบของกระบังลม (สีชมพู) อากาศกับระดับน้ำในกระเพาะอาหารแยกชั้นกันเห็นส่วนแยกชั้นเป็นเงาขอบล่างของอากาศในกระเพาะอาหารเป็นเส้นตรงราบขนานกับพื้น (ลูกศรสีเขียว)

ตัวอย่างความผิดปกติ เช่น กระเพาะอาหารเลื่อนผ่านรูกว้างของกระบังลมขึ้นไปอยู่ในช่องอก (gastric diaphragmatc hernia) ดังรูป

แผนภาพแสดงรูปร่างกระเพาะอาหารทีปกติและผิดปกติ ภาพซ้ายคือกระเพาะอาหารรูปร่างปกติ (ส่วนสีน้ำตาล ภาพกลางคือ ส่วนบนของกะรเพาะอาหารเลื้อนผ่านรูกระบังลมขึ้นไปอยู่ในช่องอกตำแหน่งแนวเดียวกับหลอดอาหาร ภาพขวาคือส่วนบนของกระเพาะอาหารเลื่อนขึ้นไปช่องอกไปอยู่ข้างซ้ายของหลอดอาหาร

ตัวอย่างภาพถ่ายรังสีทรวงอก ของ Gastric hernia

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกแสดงส่วนบนของกระเพาะอาหารเลื่อนขึ้นไปบนช่องอก (ลูกศรชี้สีขาว) อยู่เหนือกระบังลม

HILUM (2-ข้าง เรียก Hila)
คือขั้วปอด กรณีปกติจะเห็นลักษณะดังภาพ คือเห็นขอบเขตชัด คล้ายรากไม้รากใหญ่ที่สุดตรงใจกลางขุ้้วปอดแล้วค่อยเรียวเล็กลงเรื่อยๆมาถึงด้านขอบ ดังภาพ

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกปกติแสดงส่วนขั้วปอดทั้งสองข้าง (Hila) ซึ้งคล้ายกิ่งก้านรากไม้ใหญ่สุดเริ่มตรงกลางของอกทั้งสองข้างแล้วแตกิ่งก้านเรียวเล็กลงออกทางด้านข้าง จะสังเกตว่ามีขอบเรียบ

ลองดูตัวอย่าง กรณีมีก้อนเนื้องอกเกิดขึ้นบริเวณชั้วปอด ดังภาพ 

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกแสดง ต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณ Hila ทั้งสองข้าง (ลูกศรสีเขียว) จะเห็นว่ามีเงาทีบขาวเป็นหยักๆ แตกต่างจากภาพปกติข้างต้น นอกจากนี้เรายังเห็นเงาทึบสีขาวเป็นหยักๆ (ลูกศรสีชมพู) บริเวณสองข้างของหลอดลมอีกด้วย

รอยโรคที่พลาดได้ง่ายๆ (เรื่องที่ควรไปอ่านเพิ่มเติม)

Pulmonary

1.  Lobar collapse
2.  Silhouette sign

Pleural 

1. Pneumothorax

Mediastinal

1. Thyroid mass
2. Paratracheal lymph node: Paratracheal stripe sign
3. Density in the azygos region
4. Coarctation- check rib notching
5. Hilar lymphadenopathy
6. Pneumomediastinum
7. Paraspinal mass (Slides 51th-58th)
8. Mediastinal mass

Chest wall

• Ribs

1. Metastases: sclerotic or lucent
2. Destruction from local process
3. Fracture

• free intraperitoneal gas

Other

• Humeral head
1. Avascular necrosis
2. Fracture
• Clavicular fracture
• vertebra
1. Pedicular destruction
2. Vertebral collapse/fracture
3. Paravertebral mass
4. H-vertebra
• Spleen
1. Splenic calcification
2. Asplenia
• 
  

สรุป

หากเราตรวจสอบภาพถ่ายรังสีทรวงอกอย่างเป็นระบบโดยเคร่งครัด โอกาสผิดพลาดก็จะน้อยลง ยังผลประโยชน์แก่ผู้รับการตรวจ และลดความเสี้ยงต่อการฟ้องร้องต่อรังสีแพทย์ผู้รายงานผลอีกด้วย

อ่านเพิ่มเติม:

• chest x-ray: Lung disease; 4 pattern approach: Radiologyassistant
• ธีระศกัดิ์ แก้วอมตวงศ์: การแปลผลภาพรังสีปอดและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ปอด
• จันทิมา เอื้อตรงจิตต: Basic Radiology of Respiratory System พื้นฐานภาพทางรังสีวิทยาของระบบทางเดินหายใจ